Prof. Francesco Tomasello
Clinica Neurochirurgica - Università degli Studi di Messina

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Sabato, 23 febbraio 2019
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Congressi ed incarichi intern. recenti


14° European Congress of Neurosurgery
15th Interim Meeting della Federazione Mondiale delle Società Neurochirurgiche (WFNS) 9-12 Settembre 2015 Roma
14° European Congress of Neurosurgery
EANS Rome 2011 offers neurosurgeons an exceptional opportunity to attend lectures by an acclaimed international faculty on scientific and technical breakthroughs. The Congress also provides excellent networking opportunities and aligns with the goals of the European Association of Neurosurgical Societies - to promote enhanced scientific knowledge and the exchange of information between those in different cultures and training systems throughout Europe

Campi di Interesse

Neurochirurgia Vascolare

Per neurochirurgia vascolare intendiamo quella branca della neurochirurgia che si occupa delle malformazioni vascolari, ovvero di quelle condizioni patologiche che si caratterizzano per la presenza di anomalie a carico delle arterie, i vasi che trasportano sangue ricco di ossigeno, o delle vene, i vasi che trasportano sangue povero di ossigeno e ricco dei prodotti di scarto delle cellule.
Nella stragrande maggioranza dei casi si tratta di aneurismi cerebrali e malformazioni artero-venose.

Aneurismi Cerebrali


Per aneurisma cerebrale intendiamo una dilatazione circoscritta di una arteria cerebrale. Questa si realizza per il progressivo sfiancamento di un tratto di parete vasale che presenta una anomalia strutturale. L'effetto compressivo esercitato dalla pressione del sangue su questa parete difettosa porta ad un progressivo ingrandimento di questa dilatazione, sino alla possibile rottura.
La maggior parte degli aneurismi è congenita, ossia sono spontaneamente presenti dalla nascita, ma esistono anche minoranze di aneurismi aterosclerotici, ad origine infettiva, tumorali e post-traumatici.

Aneurisma cerebrale     Aneurisma cerebrale

La gravità della malattia e la delicatezza della terapia fanno emotivamente sembrare tali affezioni molto frequenti. In realtà gli aneurismi cerebrali si presentatno con una frequenza di 10 casi per 100.000 abitanti. Si manifestano molto raramente nella prima decade di vita e divengono sintomatici con l´avanzare dell´età: più della metà si manifesta tra i 40 e i 60 anni. Le donne sono colpite più frequentemente degli uomini.
Per quanto riguarda i sintomi è importante sottolineare come gli aneurismi intracranici diano manifestazione di sè soprattutto quando vanno incontro a rottura, provocando una emorragia subaracnoidea. In realtà anche gli aneurismi non rotti possono dare manifestazione di sé, specialmente quando raggiungono dimensioni considerevoli, tali da determinare un effetto compressivo sulle strutture vicine, comportandosi, in buona sostanza, come un tumore. Caratteristica è la modalità di presentazione di un aneurisma dell'Arteria Comunicante Posteriore, con il paziente affetto da un abbassamento della palpebra e/o incapacità a muovere correttamente l'occhio.
L'emorragia subaracnoidea si manifesta invece in maniera assolutamente caratteristica. Peculiare di questa condizione patologica è l'insorgenza di una violenta cefalea localizzata in prossimità della nuca, spesso a "colpo di pugnale" e che il paziente stesso descrive come "la peggiore della sua vita". A questa possono associarsi altri sintomi come la sonnolenza, il vomito, la rigidità del collo etc…
Tutti questi pazienti vanno tempestivamente condotti presso strutture sanitarie attrezzate e sottoposti agli accertamenti del caso. Il primo studio diagnostico utile è rappresentato dalla TAC del cranio, che consente di mettere in evidenza la presenza di emorragia subaracnoidea.
Nei casi in cui la modalità di insorgenza dei sintomi ci fa sospettare fortemente una emorragia subaracnoidea, ma lo studio TC encefalo risulta negativo, è necessario eseguire un prelievo di liquor tramite puntura lombare che ci consenta di documentare l'eventuale presenza di sangue nello spazio subaracnoideo.

Quadro TC di emorragia subaracnoidea     Quadro Tc di emorragia subaracnoidea

Confermata la presenza di emorragia subaracnoidea si procede all'esecuzione di ulteriori approfondimenti diagnostici, come l'Angio-TC, volto a documentare la presenza, la sede, le dimensioni e le caratteristiche morfologiche dell'aneurisma.
La diagnosi definitiva di aneurisma cerebrale è tuttavia sempre affidata all´angiografia cerebrale, che si esegue ponendo un lungo catetere nell´arteria della coscia, più precisamente all´inguine (l´arteria femorale), e portandolo fino alle arterie del collo (carotide e vertebrale), qui, l'infusione di mezzo di contrasto, ci consente di visualizzare tutti i vasi dell´encefalo. Così si può avere la conferma della presenza dell´aneurisma e della sua sede. Il costante miglioramento di tale diagnostica strumentale ed in modo particolare le recenti angiografie rotazionali tridimensionali permettono una migliore visualizzazione e definizione della sacca aneurismatica, facilitando in tal modo un eventuale trattamento chirurgico o neuroradiologico.
La terapia specifica degli aneurismi intracranici è quella chirurgica. Essa consiste nell´esclusione della sacca aneurismatica dalla circolazione arteriosa, impedendone così il risanguinamento che in oltre il 90% dei soggetti ha conseguenze fatali.

Riscontro di aneurisma cerebrale all`AGF     Altro aneurisma cerebrale riscontrato all`AGF

L´intervento chirurgico comporta una rasatura dei capelli limitata, generalmente anteriore appena dietro l´attaccatura dei capelli stessi, destra o sinistra sopra la fronte oppure dietro l´orecchio per alcune forme di aneurisma posteriore. L´incisione cutanea è limitata ed invisibile dopo la ricrescita dei capelli.
Lo sportello osseo (opercolo) è di pochi cm di diametro e il raggiungimento dell´aneurisma avviene attraverso le fessure naturali del cervello ovvero "solchi" e "scissure".
Per escludere l´aneurisma si usano una o più clips metalliche (sofisticate mollette in titanio) che vengono posizionate in prossimità del punto di attacco dell'aneurisma stesso al vaso, detto "colletto", lasciando libere le normali arterie della circolazione cerebrale.
Oggi la tecnica microchirurgica riesce ad avere degli eccellenti risultati e sia la morbilità che la mortalità sono legate più alle conseguenze dell´emorragia ed allo stato generale del parenchima cerebrale (ipertensione endocranica da edema o da vasospasmo), che non al provvedimento chirurgico in se' stesso.

Clipping di aneurisma     Clipping di aneurisma

Successivamente alla strategia chirurgica si è sviluppata la tecnica endovascolare. Essa consiste nell'inserimento di un microcatetere a livello dell'inguine nell'arteria femorale, che risale progressivamente sino a raggiungere il distretto arterioso intracranico. Si raggiunge l'arteria cerebrale interessata dall'aneurisma ed in prossimità del colletto dell'aneurisma vengono rilasciate all'interno della sacca microspirali metalliche (coils), con lo scopo di obliterare la cavità aneurismatica.

Coiling     Coiling

La scelta terapeutica più adeguata è ancora oggetto di numerose discussioni ed innumerevoli studi di tipo clinico-osservazionale vengono continuamente riportati in letteratura. La progressiva evoluzione tecnologica ha sicuramente migliorato ed avvantaggiato la procedura embolizzante, portando ad un sempre più ampio impiego di questa metodica. Ovviamente entrambe le tecniche presentano vantaggi e svantaggi, che devono essere valutati per ogni singolo paziente. La chirurgia permette d'ottenere un'esclusione completa della sacca aneurismatica nella quasi totalità dei casi, al contrario dell'embolizzazione che raggiunge attualmente percentuali di circa il 60-70%. Inoltre il clipping chirurgico è più facilmente attuabile quando la sacca aneurismatica presenta colletti larghi, mentre in tali casi è difficile la chiusura della cavità con le spirali endovascolari. D'altro canto la tecnica neuroradiologica proprio per il fatto di essere più conservativa, evita la normale trazione e le consuete manovre chirurgiche sul cervello.
Pertanto attualmente si ricorre alla chirurgia sempre più selettivamente in presenza di un'ematoma intraparenchimale o di aneurismi del circolo anteriore con anatomia molto complessa.
Dal punto di vista prognostico possiamo affermare che nel paziente possono esitare le eventuali conseguenze dell´emorragia. Se il soggetto ha superato bene l´emorragia e quindi anche l´intervento chirurgico, può ritornare ad una vita perfettamente normale.
I pazienti sottoposti invece al trattamento endovascolare dovranno sottoporsi a controlli radiologici seriati per escludere una "riabitazione", ovvero una riapertura dell'aneurisma stesso.

Malformazioni artero-venose


Le malformazioni artero-venose (MAV) sono delle anomalie vascolari caratterizzate da una comunicazione diretta, patologica, tra arterie e vene.
Normalmente il sangue non passa direttamente dalle arterie alle vene ma transita attraverso i capillari, che permettono lo scambio di sostanze nutritive e prodotti di scarto tra sangue e tessuti.
In questi casi manca il letto capillare e dunque il sangue arterioso, ad alto flusso ed alta pressione, passa direttamente nel distretto venoso, percorrendo dei canali vascolari anomali, dilatati e tortuosi. Questi ultimi formano una sorta di gomitolo detto nidus.
Una MAV è quindi costituita da una o più arterie afferenti che portano sangue ossigenato, da un nidus e da vene di drenaggio.

MAV cerebrale     MAV cerebrale superficiale

Le MAV sono lesioni congenite, presenti cioè fin dalla nascita e dovute ad un'anomalia di sviluppo del sistema vascolare embrionale
Hanno una incidenza di gran lunga inferiore a quella degli aneurismi intracranici, si calcola che circa lo 0,1% della popolazione sia affetto da una MAV e che solo nel 12% dei casi queste malformazioni diventano sintomatiche nel corso della vita. Le MAV interessano in egual misura i due sessi e si manifestano generalmente nei giovani adulti, ovvero tra 20 e 40 anni.
Possono dare manifestazione di sé in diversi modi. Nel 30-40% dei casi la manifestazione clinica di esordio è l'epilessia, la presenza di una anomalie di questo tipo in prossimità della corteccia cerebrale può determinare l'insorgenza di "cortocircuiti" e scatenare una crisi epilettica.
Il 15% circa dei pazienti sintomatici soffre di episodi di cefalea simili all'emicrania. Il dolore è verosimilmente causato da un incremento del flusso sanguigno nei vasi delle meningi con conseguente stiramento di quest'ultime. Alcuni pazienti possono presentare all'esordio un deficit neurologico, di tipo motorio, cioè con perdita di forz, o sensitivo, con riduzione o alterazione della sensibilità. Questi sintomi sono dovuti a modificazioni del flusso ematico indotte dalla MAV. La malformazione rappresenta infatti per il sangue una via preferenziale a bassa resistenza: il sangue arterioso viene dirottato verso la malformazione e sottratto alle aree cerebrali circostanti, che vanno incontro a sofferenza ischemica (meccanismo di "furto").
In alcuni casi i sintomi possono insorgere improvvisamente, in maniera impetuosa e sono legati ad un improvviso sanguinamento dovuto alla rottura dei vasi del nidus, particolarmente fragili e sottoposti ad una elevata pressione.

Quadro TC di emorragia cerebrale da rottura di MAV     Quadro TC di MAV cerebrale

Nei casi in cui si è verificato un sanguinamento il paziente viene sottoposto ad uno studio TC encefalo che evidenzia l'emorragia ma spesso non permette di diagnosticare la malformazione vascolare, che deve essere ricercata con esami mirati.
In circa il 50% dei casi il sanguinamento è modesto e quindi clinicamente poco rilevante, ma nella restante metà dei casi l'emorragia può essere di notevole entità e quindi minacciare la vita del paziente o determinare esiti neurologici disabilitanti.?
Per porre diagnosi di MAV si può ricorrere a diversi esami diagnostici. Tra quelli meno invasivi troviamo la RMN encefalo con sequenze Angio, che ci consente di studiare in maniera approfondita il decorso dei vasi cerebrali.
Come nel caso degli aneurismi cerebrali, l'esame diagnostico di scelta è l'angiografia cerebrale. L'angiografia possiede un'elevata accuratezza diagnostica e permette di studiare in dettaglio l'architettura della malformazione.

MAV evidenziata tramite AGF     MAV evidenziata tramite AGF

Per quanto riguarda il rischio di sanguinamento?dobbiamo sottolineare come un soggetto portatore di MAV cerebrale sia esposto ogni anno ad un rischio di sanguinamento di circa il 4%. Ne consegue che il rischio complessivo di andare incontro, durante la vita, ad un sanguinamento dipende dall'aspettativa di vita ed è quindi significativamente maggiore nei giovani rispetto agli anziani.?Il rischio di emorragia è più alto nel caso in cui la MAV abbia già sanguinato e tale rischio è particolarmente elevato nei primi cinque anni successivi al sanguinamento.?La tendenza al sanguinamento di una
Il trattamento delle MAV è volto alla completa rimozione o esclusione dal circolo della malformazione così da prevenire il sanguinamento, impedire lo sviluppo o l'aggravamento di deficit neurologici e, nei casi di epilessia farmaco-resistente, ad ottenere il controllo delle crisi. Il trattamento delle MAV è raccomandato soprattutto nei pazienti giovani che ovviamente presentano un rischio complessivo di sanguinamento molto alto in considerazione dell'età.
Tre sono le opzioni terapeutiche:


L'intervento chirurgico rappresenta il metodo di trattamento tradizionale delle MAV ed è tuttora quello che offre le maggiori possibilità di guarigione. Obiettivo della chirurgia è l'eliminazione permanente della comunicazione artero-venosa mediante l'interruzione delle arterie afferenti e la rimozione.
Chiaramente l'asportazione chirurgica non risulta sempre facilmente attuabile, soprattutto nei casi di lesioni di grosse dimensioni poste in profondità o a ridosso di aree cerebrali importanti, dette eloquenti.

Esposizione chirurgica     Separazione dal tessuto sano

Rimozione della MAV

In questi casi si può optare per il trattamento endovascolare, che tramite l'embolizzazione dei rami arteriosi che portano il sangue alla malformazione, può determinarne la chiusura. In alcuni casi il trattamento endovascolare può rappresentare un intervento preparatorio al trattamento chirurgico, consentendo la chiusura di grosse afferenze arteriose e riducendo così il rischio di massivi sanguinamenti intraoperatori.
In alcuni limitati casi, soprattutto nei casi di MAV che non hanno ancora sanguinato, di piccole dimensioni, poste in profondità od in area eloquente, si può ricorrere al trattamento radiochirurgico mediante sistema Cyberknife. Questa metodica consiste nella somministrazione dall'esterno di una elevata dose di radiazioni ionizzanti, in singola seduta. I fasci di radiazione vengono concentrati selettivamente sulla malformazione con precisione submillimetrica, risparmiando il tessuto sano.?L'irradiazione provoca una reazione di crescita delle cellule della parete che progressivamente riducono le dimensioni dei vasi sino ad occluderli completamente. Tale processo è tuttavia estremamente lento: esso richiede dai 6 mesi ai 3 anni e, durante questo periodo, il paziente continua ad essere esposto al rischio di emorragia. La radiochirurgia stereotassica è inoltre scarsamente efficace nel caso di MAV di grandi dimensioni. Per tali ragioni la radiochirurgia riveste oggi un ruolo marginale nel trattamento delle MAV cerebrali.



Ultimo aggiornamento dei contenuti 13/12/2011