Prof. Francesco Tomasello
Clinica Neurochirurgica - Università degli Studi di Messina

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Sabato, 22 novembre 2014
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Congressi ed incarichi intern. recenti


14° European Congress of Neurosurgery
15th Interim Meeting della Federazione Mondiale delle Società Neurochirurgiche (WFNS) 9-12 Settembre 2015 Roma
14° European Congress of Neurosurgery
EANS Rome 2011 offers neurosurgeons an exceptional opportunity to attend lectures by an acclaimed international faculty on scientific and technical breakthroughs. The Congress also provides excellent networking opportunities and aligns with the goals of the European Association of Neurosurgical Societies - to promote enhanced scientific knowledge and the exchange of information between those in different cultures and training systems throughout Europe

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Mielopatia cervicale

Si tratta di una patologia degenerativa su base artrosica della colonna vertebrale cervicale caratterizzata da un progressivo restringimento del canale midollare e, conseguentemente, da una compressione cronica a carico del midollo spinale. In alcuni pazienti, con l'avanzare dell'età, si verifica una progressiva degenerazione dei dischi intervertebrali che perdono la loro elasticità, tendono a protrudere a più livelli all'interno del canale midollare e causano un'alterazione della normale motilità della colonna cervicale. Le continue sollecitazioni meccaniche a carico di questo tratto di colonna non più perfettamente funzionale, causano infine l'insorgenza di fenomeni artrosici, caratterizzati soprattutto dalla neoformazione di "becchi ossei" chiamati "osteofiti"che si spingono all'interno del canale midollare. Infine, in questi pazienti spesso si osserva un ispessimento dei "ligamenti gialli", quelle strutture legamentose deputate al mantenimento della stabilità della colonna vertebrale poste tra le lamine di due vertebre consecutive a delimitare posteriormente il canale midollare. Le plurime protrusioni discali, gli osteofiti e l'ipertrofia dei ligamenti gialli sono responsabili di un progressivo restringimento del canale midollare cervicale. Ciò determina una compressione ed una sofferenza cronica del midollo spinale e delle radici nervose che da esso si originano, causando quindi un quadro sintomatologico che viene definito pertanto "mielopatia cervicale".

Rappresentazione grafica delle alterazioni iniziali tipiche della spondilodiscoartrosi cervicale: riduzione in altezza degli spazi intervertebrali e formazione di becchi osteofitici    

Sintomi

I sintomi ed i segni neurologici della mielopatia cervicale insorgono progressivamente in età avanzata e spesso la loro insorgenza è scatenata da un trauma a carico della colonna cervicale o da un brusco movimento del collo. Il sintomo più frequente è rappresentato dalla difficoltà nella deambulazione, dovuta ad un senso di "debolezza" agli arti inferiori, che scompare a riposo, associata ad una riduzione di forza agli arti superiori, spesso descritta come un senso di "pesantezza" delle braccia o come una "perdita di agilità" delle mani. Tale sintomatologia, configura un quadro definito "tetra paresi" caratterizzato quindi da una riduzione di forza a tutti e quattro gli arti. Possono associarsi dolori al rachide cervicale (cervicalgia) con eventuale irradiazione agli arti superiori nel caso vi sia anche una compressione delle radici nervose, spesso dovuta ad osteofiti laterali. Meno frequentemente si ha una riduzione della sensibilità dalla sede di compressione midollare in giù e disturbi sfinterici, caratterizzati da difficoltà ad urinare (ritenzione urinaria) e raramente stitichezza. Sono presenti anche i già descritti segni piramidali (segno di Hoffmann, segno di Babinski, clono del piede e della rotula, riflessi osteotendinei iperelicitabili, etc.). L'evoluzione del corteo sintomatologico è progressivo, con fasi di stabilizzazione dei disturbi e fasi di rapida evoluzione degli stessi.

Diagnosi

La risonanza magnetica nucleare (RMN) e la tomografia computerizzata (TC) del rachide cervicale svolgono un ruolo complementare nella diagnosi della mielopatia cervicale. Lo studio RMN del rachide cervicale è essenziale per identificare la presenza di una compressione midollare e permette di evidenziare eventuali aree di sofferenza midollare (aree di meilomalacia) che appaiono iperintense nelle sequenze T2 pesate. Essa documenta la presenza di protrusioni discali, di osteofiti e di un eventuale ispessimento dei ligamenti gialli.

Immagine sagittale in T2 di uno studio RMN del rachide cervicale che documenta un quadro di mielopatia cervicale dovuto ad una compressione del midollo spinale a più livelli     Immagine assiale in T2 di uno studio RMN del rachide cervicale che documenta un'importante compressione anteriore del midollo spinale dovuto a fenomeni artrosici

Lo studio TC della colonna cervicale, invece, è essenziale per identificare al meglio le strutture ossee responsabili della compressione midollare. Esso descrive al meglio le dimensioni del canale midollare cervicale, evidenzia nel dettaglio gli osteofiti responsabili della compressione, distinguendoli dalle eventuali protrusioni/ernie discali, descrive l'eventuale presenza di calcificazioni del ligamento longitudinale posteriore che può contribuire al restringimento del canale midollare. L'integrazione delle informazioni provenienti dagli studi RMN e TC sono fondamentali per pianificare la migliore strategia di trattamento chirurgico.

Immagine sagittale di uno studio TC del rachide cervicale che documenta un importante quadro di spondiloartrosi con conseguente riduzione in dimensioni del canale spinale a più livelli     Immagine assiale di uno studio TC del rachide cervicale che documenta evidenti alterazioni artrosiche che determinano una riduzione in dimensioni del canale spinale

Lo studio radiografico del rachide cervicale ha un ruolo limitato, potendo evidenziare esclusivamente i fenomeni artrosici che interessano la colonna vertebrale in questo tratto (osteofiti), non fornendo informazioni sulle strutture nervose contenute al suo interno.

Studio RX del rachide cervicale che documenta la presenza di evidenti alterazioni spondiloartrosiche

Trattamento

Nei pazienti in cui vi sia un quadro lieve di mielopatia cervicale ed in cui non vi siano deficit neurologici importanti, può essere utile un trattamento di tipo conservativo, consistente in riposo a letto, utilizzo di un collare cervicale rigido e terapia medica antiinfiammatoria. In tutti i casi in cui siano presenti importanti deficit neurologici, è necessario il trattamento microchirurgico di decompressione eseguito in anestesia generale per interrompere la progressione dei sintomi ( a meno di controindicazioni di altro genere come l'età del paziente, le condizioni generali, patologie riguardanti altri organi ed apparati che rendano rischiosa un'anestesia generale). Le modalità del trattamento chirurgico dipendono dal tipo e dalla sede della compressione midollare. In caso di una compressione prevalentemente posteriore, dovuta ad esempio ad un ispessimento dei ligamenti gialli, è indicato un approccio per via posteriore caratterizzato da un'incisione cutanea mediana di dimensioni variabili in funzione dei livelli da decomprimere, attraverso la quale si procede all'asportazione delle lamine dei livelli interessati (le principali formazioni che costituiscono l'arco posteriore della vertebra) fino alle masse articolari, senza rimuovere quest'ultime (laminectomia decompressiva). In caso di compressione prevalentemente anteriore, dovuta ad esempio a grossi osteofiti a partenza dalla superficie posteriore dei corpi vertebrali associati ad una calcificazione del ligamento longitudinale posteriore, è necessario utilizzare un approccio per via anteriore (superficie anterioro-laterale del collo) attraverso il quale si rimuovono uno o più corpi vertebrali (corpectomia) che vengono sostituiti con protesi in titanio. Tale approccio permette altresì di rimuovere gli osteofiti anteriori meno voluminosi. Nei casi meno gravi in cui la compressione sia dovuta a plurime protrusioni discali, si può procedere all'asportazione microchirurgica dei dischi intervertebrali ed alla loro sostituzione con protesi discali in titanio. In tutti i casi il paziente deve indossare un collare cervicale rigido ed osservare un periodo di assoluto riposo per trenta giorni.

Risultati

Lo scopo dell'intervento chirurgico è quello di interrompere la progressione dei disturbi e dei deficit neurologici. Il risultato finale dipende dalle condizioni pre-operatorie del paziente: nei casi in cui i deficit neurologici pre-operatori siano lievi, è possibile che vi sia un recupero delle funzioni neurologiche compromesse. Nei casi di gravi deficit neurologici pre-operatori dovuti ad un grave danno midollare (eventualmente documentato alla RMN), la possibilità di recupero è scarsa. Raramente, soprattutto a seguito di un approccio chirurgico per via anteriore, è possibile che vi sia un peggioramento dei disturbi neurologici pre-operatori (2-4% dei casi)



Ultimo aggiornamento dei contenuti 13/12/2011