Prof. Francesco Tomasello
Clinica Neurochirurgica - Università degli Studi di Messina

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Martedi, 22 ottobre 2019
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14° European Congress of Neurosurgery
15th Interim Meeting della Federazione Mondiale delle Società Neurochirurgiche (WFNS) 9-12 Settembre 2015 Roma
14° European Congress of Neurosurgery
EANS Rome 2011 offers neurosurgeons an exceptional opportunity to attend lectures by an acclaimed international faculty on scientific and technical breakthroughs. The Congress also provides excellent networking opportunities and aligns with the goals of the European Association of Neurosurgical Societies - to promote enhanced scientific knowledge and the exchange of information between those in different cultures and training systems throughout Europe

Campi di Interesse

Ernie Discali

L'ernia del disco è una patologia della colonna vertebrale caratterizzata dalla fuoriuscita di parte del disco intervertebrale posto tra due vertebre consecutive e dalla sua migrazione all'interno del canale midollare con conseguente compressione delle radici nervose e/o del midollo spinale in esso contenuti

Rappresentazione schematica di un'ernia del disco che determina compressione sulla radice nervosa corrispondente

Il disco intervertebrale è quella struttura interposta tra due vertebre consecutive nella colonna vertebrale. Ha una forma rotondeggiante di dimensioni sovrapponibili a quelle del corpo delle vertebre sovra e sottostanti con le quali si articola per dare stabilità ed allo stesso tempo dinamicità all'intera colonna vertebrale. E' costituito da una porzione centrale definita "nucleo polposo" ed una porzione esterna chiamata "anulus fibroso". Il nucleo polposo rappresenta la porzione più "molle" del disco intervertebrale in quanto costituito da un'alta percentuale di acqua posta al centro del disco stesso. Al contrario, l'anulus rappresenta la porzione più resistente del disco, costituta da lamelle concentriche di materiale fibro-cartilagineo che circondano completamente il nucleo polposo

Rappresentazione della posizione del disco intervertebrale. Esso si trova interposto tra due corpi vertebrali consecutivi ed è costituito da una porzione centrale molle definita nucleo polposo ed una porzione esterna chiamata anulus fibroso. La superficie posteriore del disco intervertebrale è ulteriormente rinforzata dal ligamento longitudinale posteriore

Il carico di forza esercitato per lunghi periodi di tempo sulla colonna vertebrale o, in casi meno frequenti, gli intensi sforzi fisici improvvisi agenti sulla colonna vertebrale possono causare una "rottura" dell'anulus fibroso e la fuoriuscita del nucleo polposo che giunge all'interno del canale midollare. E' proprio "l'erniazione" del nucleo polposo all'esterno del disco che costituisce l'ernia discale.
Le ernie discali possono essere classificate in base al tratto della colonna vertebrale in cui si vengono a formare. Si distinguono pertanto:

Un'altra distinzione può essere fatta in base alla sede di erniazione del nucleo polposo. La porzione centrale della superficie posteriore dell'anulus fibroso, così come quella del corpo di ciascuna vertebra, sono rivestite per tutto il loro spessore dal ligamento longitudinale posteriore, una struttura di rinforzo che si estende per tutta la colonna vertebrale, dalle vertebre cervicali fino a quelle lombari. La maggior parte delle ernie discali fuoriescono dall'anulus e giungono all'interno del canale midollare attraversando la superficie postero-laterale dell'anulus fibroso dove non è presente il legamento longitudinale posteriore. Per tale motivo, queste ernie sono le più frequenti evengono definite ernie postero-laterali. Più raramente, le ernie possono farsi strada attraverso la porzione centrale della superficie posteriore dell'anulus, attraversando anche il legamento longitudinale posteriore. Queste ernie sono più rare e vengono definite ernie mediane.
Un ultima classificazione si basa sul grado di fuoriuscita del nucleo polposo attraverso l'anulus. Si parla di:

E' importante non confondere l'ernia discale con la protrusione discale. Quest'ultima, infatti, consiste nello schiacciamento delle fibre dell'anulus da parte del nucleo polposo, senza fissurazione o rottura dell'anulus stesso. Quest'ultimo, sotto la spinta del nucleo polposo, protrude parzialmente nel canale midollare, senza dare origine ad una vera e propria ernia discale e senza determinare una compressione importante sulle radici nervose e/o il midollo in esso contenuti.

Classificazione delle ernie discali in base al grado di erniazione del disco. I: Ernia contenuta; II: Ernia estrusa; III: Ernia espulsa

Le ernie del disco possono colpire qualsiasi età, ma sono più frequenti nel giovane adulto. Nella maggior parte dei casi sono dovute ad un eccessivo carico sulla colonna vertebrale, spesso determinato da particolari attività lavorative (autisti, ecc.) che a lungo termine causa una degenerazione del disco intervertebrale. Quest'ultimo va incontro a fenomeni di disidratazione e tende a "rompersi" o "fessurarsi" in corrispondenza dell'anulus, con conseguente fuoriuscita del nucleo polposo. In casi meno frequenti, è uno sforzo fisico intenso ed improvviso agente sulla colonna vertebrale che causa la rottura dell'anulus fibroso e la fuoriuscita del nucleo polposo, dando origine all'ernia discale.

Sintomi

Il midollo spinale e le radici nervose che da esso si originano sono contenuti all'interno del canale midollare. Quest'ultimo è una struttura rigida delimitata anteriormente dalla superficie posteriore dei corpi vertebrali e dei dischi intervertebrali e posteriormente da quelli che vengono definiti "archi posteriori delle vertebre". Essendo una struttura rigida, qualsiasi formazione vi si venga a trovare all'interno, incluse le ernie discali, causa una compressione sulle strutture in esso contenute (radici nervose e/o midollo spinale). I sintomi legati alla presenza di un'ernia discale dipendono dalla sede di insorgenza della stessa e dalle strutture compresse da quest'ultima all'interno del canale midollare.

Ernie cervicali: In questo caso l'ernia può causare una compressione sia sul midollo spinale sia sulle radici nervose cervicali. In caso di ernie postero-laterali, la sintomatologia classica è costituita da dolore a carico della colonna cervicale (cervicalgia) con irradiazione lungo l'arto superiore dallo stesso lato dell'ernia discale, spesso associato a disturbi della sensibilità descritti come un "senso di formicolio o di puntura di spilli" (parestesie) negli stessi territori. Vi si può associare, nei casi più gravi, riduzione della sensibilità tattile e termodolorifica e riduzione di forza descritta come un senso di "debolezza" a carico dell'arto superiore omolaterale all'ernia. L'esatta localizzazione dei sintomi dipende dalla radice nervosa compressa dall'ernia discale

Rappresentazione della cervicobrachialgia che può essere causata da un'ernia discale cervicale     Territori di distribuzione delle radici nervose cervicali che possono essere sede di intense algie in funzione del livello dell'ernia


Nel caso di un'ernia mediana, soprattutto se di grosse dimensioni, si avrà principalmente una sintomatologia legata alla compressione del midollo spinale, senza o con scarsi segni e sintomi legati alla compressione delle radici nervose (cosiddetti segni radicolari). La sintomatologia è caratterizzata da cervicalgia, riduzione di forza agli arti superiori, riduzione di forza agli arti inferiori con difficoltà e facile stancabilità durante la deambulazione, riduzione di sensibilità (ipoestesia) dalla sede di compressione del midollo in giù, difficoltà ad urinare (ritenzione urinaria), stitichezza, ed una serie di segni neurologici che vengono definiti "piramidali" (riflessi osteotendinei iperelicitabili, segno di Babinski, clono, etc). Si tratta della forma più grave di ernia cervicale in quanto determina compressione diretta sul midollo spinale.

Immagine sagittale in T2 di uno studio RMN del rachide cervicale che documenta la presenza di un'ernia discale C5-C6 che comprime il midollo spinale     Immagine assiale in T2 di uno studio RMN del rachide cervicale che documenta la presenza di un'ernia discale posterolaterale sinistra che comprime la radice nervosa corrispondente

Ernie dorsali: rappresentano la forma meno frequente di ernie discali. Si formano prevalentemente nella porzione più bassa della colonna vertebrale dorsale (tra D8 e D11). Anche in questo caso, le ernie posterolaterali causano una sintomatologia radicolare, con dolore a carico della colonna dorsale (dorsalgia) ed irradiazione intercostale, parestesie lungo il territorio di distribuzione della radice nervosa compressa dall'ernia ed, in casi più rari, riduzione di sensibilità e di forza a carico degli stessi territori. Nel caso di ernie mediane, la sintomatologia sarà dovuta alla compressione midollare è sarà caratterizzata da dorsalgia, riduzione di forza agli arti inferiori con difficoltà e facile stancabilità durante la deambulazione, riduzione di sensibilità (ipoestesia) dalla regione in cui il midollo spinale è compresso in giù, difficoltà ad urinare (ritenzione urinaria), stitichezza, e da i già citati segni "piramidali" agli arti inferiori (riflessi osteotendinei iperelicitabili, segno di Babinski, clono, etc).

In blu sono rappresentati i territori di distribuzione delle radici nervose dorsali che possono essere sede di intense algie in funzione del livello dell'ernia

Immagine sagittale in T2 di uno studio RMN del rachide dorsale che documenta la presenza di un'ernia discale che comprime il midollo spinale     Immagine assiale in T2 di uno studio RMN del rachide dorsale che documenta la presenza di un'ernia discale paramediana destra che comprime il midollo spinale

Ernie lombari: rappresentano la forma di gran lunga più frequente di ernie discali. Colpiscono soprattutto individui tra i 30 e i 50 anni, anche se possono osservarsi in tutte le fasce di età. Esse interessano soprattutto gli spazi discali L4-L5 ed L5-S1, sia per il maggiore carico funzionale a cui è sottoposto quest'ultimo tratto della colonna vertebrale, sia per le ridotte dimensioni del ligamento longitudinale posteriore a questo livello. La sintomatologia è classicamente caratterizzata da intenso dolore lombare (lombalgia), spesso scatenato da un improvviso sforzo fisico o da un brusco movimento della colonna lombare, che si irradia all'arto inferiore omolaterale all'ernia discale (lombosciatalgia). La sintomatologia dolorosa lombosciatalgica è spesso associato a parestesie e, nei casi più gravi, a riduzione della sensibilità e della forza a carico degli stessi territori. . L'esatta localizzazione dei sintomi dipende dalla radice nervosa compressa dall'ernia discale.

Rappresentazione della lombosciatalgia che può essere causata da un'ernia discale lombare     Rappresentazione dei territori di distribuzione delle radici nervose lombo-sacrali che possono essere sede di intense algie in funzione del livello dell'ernia

Immagine sagittale in T2 di uno studio RMN del rachide lombo-sacrale che documenta la presenza di una voluminosa ernia discale L5-S1     Immagine assiale in T2 di uno studio RMN del rachide lombo-sacrale che documenta la presenza di un'ernia discale L5-S1 postero-laterale destra che comprime la radice nervosa corrispondente

Nel caso di grosse ernie mediane, non si avrà compressione midollare, ma si potrà avere un quadro clinico definito "sindrome della cauda equina". Tale sindrome può essere causata da voluminose ernie lombari mediane, ed è dovuta alla compressione di tutte le radici nervose lombari e sacrali che, in questo tratto della colonna, abbandonano il midollo spinale per spostarsi a livello delle vertebre corrispondenti, dalle quali usciranno attraversando i corrispondenti forami di coniugazione. In questo caso, la sintomatologia sarà caratterizzata da intesi dolori irradiati bilateralmente associati a riduzione di forza e di sensibilità a carico di entrambi gli arti inferiori. Caratteristici sono la riduzione di sensibilità, fino anche ad un quadro di anestesia, a carico della regione genitale e anale (anestesia a sella), incontinenza urinaria e fecale, impotenza nell'uomo.

Rappresentazione della cauda equina e del midollo spinale     Rappresentazione dei territori di ipo-anestesia a sella tipica della sindrome della cauda equina

Diagnosi

La risonanza magnetica nucleare (RMN) rappresenta l'esame più efficace per la diagnosi di un'ernia discale. Tale studio permette di identificare l'ernia ed il grado di compressione delle radici nervose o del midollo spinale all'interno del canale midollare.

Immagine sagittale in T2 di uno studio RMN del rachide lombo-sacrale che documenta la presenza di una voluminosa ernia discale L5-S1     Immagine assiale in T2 di uno studio RMN del rachide lombo-sacrale che documenta la presenza di un'ernia discale L5-S1 postero-laterale sinistra  che comprime la radice nervosa corrispondente

La tomografia computerizzata (TC) ha un ruolo complementare per la diagnosi delle ernie discali, soprattutto nei casi di dubbia interpretazione delle immagini di risonanza magnetica. La TC è particolarmente utile soprattutto nei casi in cui la compressione delle radici nervose o del midollo spinale sia dovuta a formazioni ossee conseguenti a fenomeni di artrosi (osteofiti). Appare, invece, meno utile nei casi di classica ernia discale "molle".

Immagine sagittale di uno studio TC del rachide lombosacrale che dimostra la presenza di un'ernia discale a livello L4-L5     Immagine assiale di uno studio TC del rachide lombosacrale che dimostra la presenza di un'ernia discale mediana

Lo studio radiografico della colonna vertebrale ha un ruolo limitato. Può evidenziare alcuni segni indiretti di un'ernia discale come la riduzione dello spazio discale interposto tra due vertebre consecutive, oppure può documentare la presenza di fenomeni artrosici. In ogni caso, non permette di visualizzare l'ernia discale.
L'elettromiografia può essere utile per identificare la radice nervosa sofferente a causa della compressione causata dall'ernia discale. Essa può aiutare nell'identificazione del livello dell'ernia, ma la conferma spetta sempre allo studio RMN.

Trattamento

L'unico trattamento realmente in grado di far scomparire la sintomatologia dovuta ad un'ernia discale è la sua asportazione chirurgica. Il trattamento cambia in virtù della sede dell'ernia (cervicale, dorsale, lombare) ma, in tutti i casi, consiste nell'asportazione dell'ernia discale e di parte del disco intervertebrale attraverso un intervento condotto per via microchirurgica in anestesia generale. In caso di ernie cervicali, l'approccio è per via anteriore: esso prevede un'incisione lineare di circa 5 cm sulla superficie anterioro-laterale del collo, attraverso la quale vengono asportati completamente il disco intervertebrale e l'ernia del disco da esso originatasi. Al termine dell'asportazione, il disco viene sostituito con una protesi in titanio delle stesse dimensioni e forma che lo sostituirà assicurando la continuità tra le vertebre cervicali sovra e sottostanti. Al termine dell'intervento è necessario indossare un collare cervicale rigido ed osservare un periodo di riposo assoluto per 30 gio rni.

Rappresentazione grafica dell'intervento di discectomia microchirurgica cervicale     Altra rappresentazione grafica dell'intervento di discectomia microchirurgica cervicale

Nel caso di ernie lombari, l'approccio chirurgico è per via posteriore: esso prevede un'incisione cutanea di circa 3 cm sulla linea mediana in regione lombare, centrata sui processi spinosi delle vertebre interessate. Attraverso tale incisione, viene rimossa l'ernia discale e parte del disco intervertebrale da cui essa si è originata. Non vengono posizionate protesi discali. Il paziente può alzarsi dal letto con cautela già il giorno dopo l'intervento chirurgico, senza la necessità di indossare un busto lombare. E' necessario soltanto osservare un periodo di riposo di circa 30 giorni. Purtroppo è possibile che si abbia una recidiva di ernia allo stesso livello con in una percentuale che, nei vari studi, va dal 3 al 19 % dei casi.

Rappresentazione grafica dell'intervento di discectomia microchirurgica lombare     Altra rappresentazione grafica dell'intervento di discectomia microchirurgica lombare

Nel caso di ernie dorsali, il trattamento chirurgico è più complesso. Esiste la possibilità di un approccio per via laterale o anterolaterale, che prevede un'incisione cutanea dorsale paravertebrale. Si espongono parte delle coste ed i processi trasversi delle due vertebre sovra- e sottostanti il livello dell'ernia. Dopo aver resecato parte delle due coste e dei processi trasversi (costotrasversectomia), si procede per via extrapleurica, si allarga il forame che dà passaggio alla radice nervosa compressa, si raggiunge l'ernia che viene asportata insieme al disco corrispondente. Oltre all'approccio per via laterale esiste la possibilità di un approccio per via trans-toracica che prevede l'accesso attraverso la gabbia toracica e che quindi viene realizzato in collaborazione con i chirurghi toracici

Rappresentazione grafica dell'approccio chirurgico al rachide dorsale con costo-trasversectomia    

Risultati

La sintomatologia dolorosa a distribuzione radicolare scompare subito dopo l'intervento in più dell'80% dei casi. La regressione degli altri sintomi non è sempre così immediata, avviene con gradualità e dipende dalle condizioni neurologiche pre-operatorie del paziente: nei primi giorni scompaiono le parestesie e ritorna la sensibilità, poi migliorano i riflessi e da ultimo la motilità (anche più di sei mesi). Nel caso di gravi deficit motori pre-operatori, è possibile che non vi sia un recupero completo della motilità.



Ultimo aggiornamento dei contenuti 13/12/2011